Решение руководителя:
Регистрационный номер: № «______» от ______20____г.
____________
(подпись)
Заведующему МКДОУ «Детский сад
№11 «Колокольчик»
Плотниковой Е.М.
_________________________________________________
__________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя) дата рождения
проживающего_____________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
для приема в МКДОУ «Детский сад №11 «Колокольчик»
Прошу предоставить моему ребенку место в детском саду и сообщаю следующие сведения:
1. Сведения о ребенке
1.1. Фамилия:________________________________________________________________________
1.2. Имя:____________________________________________________________________________
1.3. Отчество (при наличии):___________________________________________________________
1.4. Дата рождения:___________________________________________________________________
1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:
1.5.1. Серия:_______________ 1.5.2. Номер:_____________________
1.6. Адрес места пребывания:___________________________________________________________
1.7. Адрес места проживания:___________________________________________________________
2. Сведения о родителях
2.1. Фамилия:_________________________________________________________________________
2.2. Имя:_____________________________________________________________________________
2.3. Отчество (при наличии):____________________________________________________________
2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:
2.4.1. Серия:______________ 2.4.2. Номер:______________________
2.5. Фамилия:_________________________________________________________________________
2.6. Имя:_____________________________________________________________________________
2.7. Отчество (при наличии):____________________________________________________________
2.8. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:
2.8.1. Серия:______________ 2.8.2. Номер:______________________
3. Способ информирования заявителей (выбрать один из указанных)
3.1. Почтовый адрес: __________________________________________________________________
3.2. Телефонный звонок (номер телефона): _______________________________________________
3.3. Электронная почта (E-mail):________________________________________________________
4. Выбор языка образования: русский
5. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) создание специальных условий для организации обучения
и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии): Да/нет
______________________________________________________________________
6. Направленность дошкольной группы:
6.1. Общеразвивающая: Да/нет
6.2. Компенсирующая: Да/нет
6.3. Оздоровительная: Да/нет
6.4. Комбинированная: Да/нет
7. Предпочтения заявителей
7.1. Предпочитаемые детские сады: 1)_______________________________
2)_______________________________
3)_______________________________
7.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении – Да/нет
7.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:
7.3.1. Режим кратковременного пребывания – Да/нет
7.3.2. Режим сокращенного дня (8-10 часов) – Да/нет
7.3.3. Режим полный день (10,5-12 часов) – Да/нет
7.3.4. Режим продленного дня (13-14 часов) – Да/нет
7.3.5. Режим круглосуточного пребывания – Да/нет
8. Желаемая дата приема на обучение: _________________________
9. Право на внеочередное, первоочередное предоставление места для ребенка в
муниципальной организации: _____________________________________________
10. Преимущественное право на предоставление места для ребенка в муниципальной
организации: _______________________________________________________________________
(Фамилия(-ии), имя (имена), отчества (последнее – при наличии) братьев и (или) сестер,
посещающих желаемую муниципальную организацию, проживающих в одной семье и имеющих
общее место жительства)
11. Дата и время регистрации заявления: _______________________
12. Вид заявления:
12.1. Первичное – Да/нет
12.2. Перевод – Да/нет
В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить Управление
образования, либо муниципальную организацию, реализующую основную общеобразовательную
программу дошкольного образования, либо МФЦ и при невыполнении настоящего условия не
предъявлять претензий.
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю
Заявитель ______________________________/___________________________________
ФИО
подпись
Даю согласие на обработку моих персональных данных
______________________________________
(указать: Управлению образования или муниципальной
организации).
Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и иных нормативных
правовых актов РФ, постановка в очередь и зачисление в образовательные организации.
Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:
- фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и/или законного представителя ребенка;
- данные документа, удостоверяющего личность заявителя и/или законного представителя
ребенка;
- данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;
- данные документа, удостоверяющего личность ребенка;
- сведения о контактных данных заявителя и/или законного представителя ребенка;
- сведения о месте жительства ребенка, заявителя и/или законного представителя ребенка;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей) в случае преимущественного
предоставления места в муниципальной организации братьев и (или) сестер, посещают желаемую
муниципальную организацию, проживающие в одной семье и имеющие общее место жительства.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор,
систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных.
Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах
персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также
смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека.
Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных
данных или до момента утраты необходимости в их достижении.
Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в (Управление образования,
образовательная организация) письменного заявления об отзыве согласия.
Дата__________________ _______________________(________________________________)
подпись
расшифровка подписи
Сотрудник муниципальной образовательной организации, реализующей основную
общеобразовательную программу дошкольного образования, принявший заявление
_______________________________________________/___________________________________
ФИО
подпись
